برنامج CNOPS 360° لرصد السلوكيات غير الاعتيادية للمؤمنين ومنتجي العلاجات و ضبط التجاوزات وشبهات التحايل والغش

ابابريس : قسم الاخبار

عقد الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي، بحر الأسبوع الجاري، اجتماعا للجنة الاستراتيجية لتدبير المخاطر المتعلقة بالمرض، خصص لدراسة مميزات البرنامج المعلوماتي CNOPS 360°، المتعلق برصد وكشف محاولات الغش وبتتبع ومراقبة استهلاك ووصف وتصفية خدمات التأمين الإجباري عن المرض.

ويوفر هذا البرنامج، الذي طورته الكفاءات الداخلية للصندوق، رؤية شاملة ومتعددة الأبعاد حول الوضعية الإدارية للمؤمنين وذوي حقوقهم وملفهم المرضي، إضافة لجرد حول استهلاكهم للخدمات في إطار العلاجات العادية أو الثالث المؤدي (التحملات). كما أنه يربط هذه المعلومات بكل الأطباء، بمن فيهم أطباء الأسنان، الذين وصفوا هذه العلاجات وكذا الصيادلة والإحيائيون وتقنيو التصوير الإشعاعي ومهنيو القطاع شبه الصحي والممرضون والمبصاريون وأخصائيو الترويض الطبي والوظيفي وغيرهم من مقدمي العلاجات،

ويضع البرنامج المعلوماتي رهن إشارة المراقبة الطبية للصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي والتعاضديات معلومات مفصَّلة تتعلق بكل عمل طبي استفاد منه المؤمن أو ذوو حقوقه، ووتيرة هذه الاستفادة وتردداتها سواء تعلق الأمر باستشفاءات أو أدوية (كل علبة دواء على حدة) أوطب إشعاعي أو فحوص طبية مصورة أو تحاليل بيولوجية أو علاجات الأسنان أو حصص العلاج الكيماوي أو تصفية الكلي أو طب القلب أو مستلزمات طبية، إلخ.

وتسمح البيانات الدقيقة التي يقدمها CNOPS 360° من تقديم صورة مفصلة عن العلاجات الموصوفة بحسب كل منتج علاج على حدة طبيبا كان أو مؤسسة صحية (مصحة خاصة، مركز علاج الأورام، مركز طب القلب، مراكز تصفية الكلي، المؤسسات الاستشفائية الجامعية، المستشفيات العمومية والعسكرية…) وكيفما كانت نوعية القطاع الذي ينتمي إليه منتج العلاج (قطاع عام، قطاع خاص، أعمال اجتماعية تعاضدية، علاج بالخارج. كما يعطي البرنامج المعلوماتي صورة شاملة حول قيمة التعويضات المسداة لفائدة المؤمنين وذوي حقوقهم موزعة بحسب نوعية التغطية الصحية (أساسية أو تكميلية تعاضدية). علاوة على ذلك، يوفر البرنامج إمكانية تتبع العمليات التي يقوم بها المستخدمون المكلفون بتصفية الملفات داخل الصندوق والتعاضديات.

ومن خلال فرز هذه البيانات، يتمكن “نظام التنبيه” الذي يتضمنه برنامج CNOPS 360° من رصد السلوكيات غير الاعتيادية للمؤمنين ومنتجي العلاجات مما ييسر ضبط التجاوزات وشبهات التحايل والغش، ويُفسح المجال لقيام الصندوق والتعاضديات بالتحريات وعمليات المراقبة الطبية المناسبة من أجل التحقق من صحة التدخلات العلاجية وتبريرها من وجهة نظر طبية.

وجدير بالذكر أن استغلال قدرات CNOPS 360° قد مكَّن الصندوق مؤخرا من رصد تجاوزات وشبهات تحايل وغش لدى بعض المؤمنين ومنتجي العلاج، تمَّ على إثرها تعليق الأداءات الخاصة بهم احتياطيا في انتظار نتائج المراقبة، في حين تمت إحالة الملفات التي تأكد بشأنها الغش على الأجهزة القضائية المختصة.

وقد أعرب العديد من الشركاء الوطنيين والأفارقة عن اهتمامهم البالغ ببرنامج CNOPS 360°، لكونه يعزز قدرات الصندوق والتعاضديات في مجال محاربة الغش ومراقبة تطور خدمات التأمين الصحي الأساسي والتكميلي وكذا قدراتهم لإجراء دراسات موضوعاتية حول الخدمات الصحية، ومسار علاجات المؤمنين، وأمد حياة الأشخاص المصابين بأمراض مزمنة ومكلفة، ومحتويات الوصفات الطبية، وغيرها من المواضيع.

ومن خلال تطوير هذا البرنامج القوي الذي يغطي الخدمات لعدة سنوات، يقوم الصندوق والتعاضديات بتعزيز سياستهما في مجال تدبير المخاطر الصحية، وذلك في انتظار تعميم استعمال الرمز الاستدلالي الوطني للممارسين ومؤسسات العلاج على شكل أرقام تسلسلية واستكمال المراجع المتعلقة بالتحمل والعلاج والبروتوكولات الصحية وهو ما سيمكن من الرفع من فعالية هذا البرنامج.

وتجدر الإشارة إلى أن الصندوق قد دعا، على ضوء تجارب العديد من البلدان، لإحداث هيئة وطنية لمحاربة الغش الاجتماعي تضم كل الجهات المعنية يتم من خلالها تنسيق الجهود في مجال مكافحة الغش الاجتماعي عبر تبادل المعطيات والخبرات والتجارب للتصدي لهذه الآفة.